Manifiesto que:

  1. He recibido de SONIA PÉREZ-SALA CARAVAJAL, Psicóloga colegiada numero M-21425 en el colegio oficial de psicólogos de Madrid, toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para la evaluación psicológica que solicito, a través de las pruebas oportunas, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.
  2. Así mismo quedo informado de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
  3. Igualmente, he sido informado/a de:
  • Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 Diciembre de PDGDD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de pacientes cuyo responsable es Sonia Pérez-Sala Caravajal, con DNI 50809423P. Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta evaluación profesional, su facturación, seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica.
  • Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la psicología antes indicado, en la dirección de correo electrónico soniapsala@cop.es o dirección postal avda. Londres, 2B 3D. 28500 Arganda del Rey, Madrid.

CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

  • Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.

Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con la Psicóloga Dª Sonia Pérez-Sala Caravajal, colegiada M-21425, para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.

Utiliza el ratón o la pantalla táctil para firmar el consentimiento informado. Gracias.